Tipos de terapia de reemplazo hormonal en la menopausia

La terapia hormonal (TH) en la menopausia, también conocida como terapia de reemplazo hormonal, ha estado recibiendo mucha atención últimamente. Durante más de 20 años, todos los tipos de terapia hormonal llevaron una advertencia de recuadro negro de la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU. (FDA), la advertencia de seguridad más severa que puede recibir un medicamento.

Ahora, la FDA ha anunciado que eliminará esas advertencias. En su lugar, las etiquetas incluirán orientación específica por edad, indicando que las mujeres que comienzan el tratamiento dentro de los 10 años posteriores al inicio de la menopausia podrían experimentar beneficios a largo plazo para su salud.

Sin embargo, aún existen riesgos individuales asociados con la TH, según diversos factores. Ahora será responsabilidad de cada mujer, en consulta con su médico, evaluar esos riesgos.

Hablamos con la Dra. Julie Gutierrez, ginecóloga y especialista en menopausia en Houston Methodist, sobre los distintos tipos de TH y los riesgos conocidos de estos tratamientos.

¿Qué es la terapia hormonal y por qué tiene tan mala reputación?

La terapia hormonal consiste en una dosis baja de estrógeno y progesterona —o solo estrógeno si la mujer se ha sometido a una histerectomía— administrada durante la transición menopáusica para aliviar los síntomas clásicos de la menopausia: sofocos, sudores nocturnos, problemas para dormir y más.

La TH recibió una advertencia de recuadro negro tras los resultados del estudio Women’s Health Initiative (WHI), el estudio aleatorizado y controlado con placebo más grande sobre terapia hormonal realizado hasta la fecha. Este estudio, publicado en 2002, fue diseñado rigurosamente con el objetivo de evaluar los beneficios y riesgos de la TH para prevenir enfermedades crónicas —en ese momento, era común recetar TH para prevenir enfermedades cardíacas y otros problemas crónicos.

“En este estudio, administraron por vía oral estrógeno (un medicamento muy popular en esa época llamado Premarin) a miles de mujeres posmenopáusicas, y también acetato de medroxiprogesterona si tenían útero”, explica la Dra. Gutierrez. “Si no tenían útero, solo les daban el estrógeno por vía oral. Los investigadores siguieron a estas mujeres con el tiempo y tuvieron que detener el ensayo antes de tiempo debido al aumento en el riesgo de muerte por enfermedades tromboembólicas como coágulos, derrames cerebrales e infartos”.

Además de los problemas cardiovasculares, el estudio también mostró un riesgo ligeramente elevado de cáncer de mama. Los ensayos del WHI demostraron que la TH no debía usarse en mujeres posmenopáusicas para prevenir enfermedades crónicas.

“Si le das hormonas a una persona mayor cuyo cuerpo no ha estado expuesto a ellas durante décadas, y que probablemente ya desarrolló algún grado de enfermedad cardíaca, eso puede ser muy perjudicial, aumentando el riesgo de coágulos, derrames o demencia”, señala la Dra. Gutierrez.

El estudio no se enfocó en mujeres más jóvenes en perimenopausia —la mayoría entra en esta etapa entre los 45 y los 55 años—, pero el impacto fue generalizado: poco más del 20 % de las mujeres usaban TH en el año 2000, y para 2010, solo el 4 % recibía esta terapia, según un estudio publicado en Obstetrics & Gynecology.

“Durante décadas, hubo un gran temor respecto a recetar hormonas, y de ahí surgió la advertencia de recuadro negro”, explica la Dra. Gutierrez.

El estudio fue revisado nuevamente en el Journal of the American Medical Association en 2024, con un enfoque en mujeres en edad perimenopáusica.

“Cuando se reanalizaron los datos y se aislaron los grupos de menor edad, se observó un menor riesgo de mortalidad en mujeres que estaban tomando hormonas”, explica la doctora. “Se cree que esto se debe a los efectos positivos y beneficiosos del estrógeno sobre el colesterol, la progresión de la diabetes y la grasa visceral. El riesgo de coágulo sigue existiendo, pero es mucho menor en mujeres jóvenes que usan hormonas sistémicas”.

Tipos de terapia hormonal

Existen dos tipos principales de TH para tratar los síntomas de la perimenopausia: terapia con estrógeno y terapia combinada (estrógeno y progesterona). El método de administración puede ser localizado o sistémico.

Terapia hormonal localizada

La terapia localizada, usualmente con estrógeno, está diseñada para aplicarse directamente en la vagina y combatir los síntomas genitourinarios que pueden aparecer durante la menopausia.

“El pH del epitelio vaginal (la piel de la vagina) aumenta, lo que eleva el riesgo de infecciones por hongos y vaginosis bacteriana”, señala la Dra. Gutierrez. “La piel se vuelve más seca y tiene un flujo sanguíneo deficiente, lo cual puede causar más vaginitis o infecciones frecuentes. También puede ocurrir vaginitis atrófica, que es muy incómoda: picazón y ardor constantes, dolor al tener relaciones sexuales e incluso sangrado después del sexo”.

Según la especialista, la mejor forma de administrar estrógeno en la vagina es mediante una crema, tabletas o un anillo que libere estrógeno. La cantidad de hormona que llega al torrente sanguíneo no es lo suficientemente alta como para estimular el crecimiento del revestimiento del útero.

“Como el efecto es realmente localizado, no es necesario añadir progesterona en las preparaciones vaginales”, comenta la Dra. Gutierrez. “Es seguro para mujeres con útero intacto usar estas cremas sin problema —esto es distinto de la terapia hormonal sistémica”.

Los efectos secundarios de la terapia localizada con estrógeno son mínimos, resalta la doctora. Algunas personas pueden experimentar secreción vaginal temporal y, en raras ocasiones, sangrado leve.

“No existe un riesgo real con las preparaciones vaginales”, dice. “A veces pueden ser costosas o algo incómodas de aplicar, pero son muy seguras. La atrofia vaginal tiende a empeorar con la edad y mientras más tiempo haya pasado desde la menopausia, por lo que las usamos de forma segura incluso en mujeres de 80 y 90 años”.

“También hay evidencia que respalda el uso de estrógeno vaginal en mujeres con infecciones urinarias recurrentes, y podría ser útil en algunas que tienen incontinencia urinaria de urgencia. Es muy común que la recetemos en mujeres posmenopáusicas, incluso en sobrevivientes de cáncer de mama. Tiene mucho sentido médico que se elimine la advertencia de recuadro negro al menos para estas formulaciones vaginales”.

No se recomienda el uso de estrógeno vaginal en mujeres embarazadas, en tratamiento contra el cáncer de mama o con sangrado vaginal no explicado.

Terapia hormonal sistémica

“La terapia hormonal sistémica —que suele administrarse en forma de parche, pero también puede ser en píldoras, aerosoles o geles— entrega hormonas al torrente sanguíneo”, explica la Dra. Gutierrez. “Está indicada para mujeres en menopausia temprana o perimenopausia que presentan síntomas clásicos como sofocos, dificultad para dormir, disminución de la libido, entre otros”.

Esta modalidad ha sido el centro de las preocupaciones sobre riesgos importantes para la salud. Según los datos del estudio WHI, el riesgo de coágulos sanguíneos en mujeres que toman estrógeno oral es entre dos y cuatro veces mayor. Sin embargo, estudios más recientes han encontrado que el estrógeno transdérmico (el parche) no parece representar un riesgo alto.

Aunque el estudio WHI se enfocó en mujeres posmenopáusicas, quienes tengan factores de riesgo cardiovasculares o antecedentes familiares de enfermedades del corazón deben trabajar con su ginecólogo para evaluar sus riesgos.

“No se recomienda la terapia con estrógenos en mujeres con antecedentes de coágulos, o con alto riesgo de infarto, accidente cerebrovascular o trombosis”, puntualiza la doctora del Hospital Houston Methodist.

La terapia combinada con estrógeno y progesterona es esencial para prevenir el desarrollo de cáncer de útero.

“A cualquier mujer con útero que se le recete estrógeno sistémico también se le debe administrar progesterona, porque el estrógeno solo puede hacer que el endometrio crezca en exceso y eventualmente cause cáncer uterino”, explica la Dra. Gutierrez.

Actualmente, los gineco-obstetras suelen recetar un tipo diferente de progesterona al utilizado en el estudio WHI. Algunos estudios sugieren que estas otras formas de progesterona podrían tener un menor riesgo asociado con el cáncer de mama.

¿Interesada en la terapia hormonal? Conoce tu perfil de riesgo

La Dra. Gutierrez señala que los riesgos de la terapia hormonal son generalmente menores si se inicia antes de los 60 años o dentro de los 10 años posteriores a la última menstruación. Si se comienza más allá de ese plazo, el riesgo de complicaciones aumenta.

Pero tus factores de riesgo individuales dependen en gran medida de tu historial médico personal y familiar.

“Prestamos mucha atención al perfil de riesgo de cada paciente cuando recetamos terapia hormonal”, explica. “Los médicos toman un historial detallado, exploran los síntomas de la paciente y lo que espera mejorar con la TH. Yo suelo pedir una prueba de lípidos reciente para asegurarme de que no tenga un riesgo cardiovascular elevado. También creo que es buena práctica hacer exámenes generales de salud femenina y tener una visión completa del estado cardiovascular”.

Si una mujer que busca alivio para los síntomas molestos de la menopausia no es una buena candidata para la TH, la Dra. Gutierrez enfatiza que existen múltiples opciones no hormonales para abordar los distintos síntomas.

La Menopause Society no recomienda análisis frecuentes de sangre para medir los niveles hormonales, señala la doctora. En cambio, los médicos se enfocan en ajustar las dosis según los síntomas de cada persona.

Pero el primer paso es hablar sobre tus síntomas con su ginecólogo de confianza.

“Yo buscaría una ginecólogo o ginecóloga con experiencia en menopausia”, concluye la Dra. Gutierrez. “La menopausia ha sido un tema muy comentado últimamente, lo cual es positivo, porque durante mucho tiempo descuidamos a una gran población de mujeres que realmente estaban sufriendo. Usar terapia hormonal sin supervisión médica puede ser muy perjudicial, así que encontrar una ginecóloga experimentada y tener una charla abierta con ella es el mejor primer paso.”